Главная > Литература > Право на правду о последнем диагнозе. Вопросы для самоконтроля

Право на правду о последнем диагнозе. Вопросы для самоконтроля

Этика генетики

Ключевые понятия: терминальные состояния, клиническая и биологическая смерть, «смерть мозга», стойкие вегетативные состояния, реанимация, активная и пассивная

эвтаназия, «социальная» эвтаназия и «эвтаназия новорожденных», паллиативная медицина, хоспис, личность, индивидуум, тело, «пограничная ситуация»,этика, генетика, геномика, геном, генная терапия, пренатальная диагностика, евгеника, “новая евгеника”, трансген, природа, человек, личность, свобода, генетический паспорт, искусственный отбор, биополитика, тоталитаризм, достоинство личности, патентование генов, прогностическая медицина, проект «Геном человека».

Тематический план семинара.

1. Понимание смерти и умирания в различных культурно-философских традициях.

2. Проблема критериев смерти человека и морально-мировоззренческое понимание личности. История реаниматологии. Биологическая и клиническая смерть. Проблема «смерти мозга».

4. Психология терминальных больных. Концепция Е. Кюблер-Росс “смерть как «стадия роста»”. Право на правду о последнем диагнозе. Паллиативная медицина.

5. Мировоззренческие основания «смертеобеспечения» Ценность человеческой жизни и принцип автономии человеческой личности (метаморфозы гуманизма). Определение, виды и формы эвтаназии. Проблема суицида и эвтаназия. Эвтаназия в фашистской Германии. Законодательный запрет эвтаназии в России. Хосписное движение против легализации эвтаназии.

7. Проблема отношения к мертвому телу. Уроки истории патологической анатомии. Морально-этические проблемы аутопсии.

8. История генетики. Международный исследовательский проект “Геном человека”: особенности, результаты, перспективы. “Всеобщая декларация о геноме человека и о правах человека” (ЮНЕСКО, 1997). Патентование генов: этическая и правовая оценка.

9. Этические принципы геномики:

а) неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность генетической информации (семья, страховые компании, работодатели);

б) автономия (добровольность, информированность);

в) справедливость (неизлечимые болезни, евгеника);

г) равная доступность (свободный обмен научной информации или

патентование);

д) качество (лицензирование лабораторий и этическая экспертиза).

10. Терапевтическая и прогностическая медицина - смена парадигм. Этические проблемы применения методов, используемых медициной для диагностики и коррекции мутантных генов (генетический скрининг и тестирование, генеалогический метод, пренатальная диагностика). Моральные аспекты медико-генетического консультирования (директивная и недирективная модель).

11. Виды генной терапии - компенсация генетических дефектов (коррекция мутантного гена) и привнесение в клетку новых свойств (ген как лекарство). Степень допустимости вмешательства в генетический аппарат человека. Генетический вред (изменение свойств существующих организмов), генетический риск (возникновение новых опасных организмов) и проблема генетической безопасности.

12. Этические проблемы генотерапии половых клеток. Евгеника. Либеральная и консервативная оценка возможностей изменения и (или) улучшения природы человека. Морально-этические аспекты генной терапии соматических клеток. “Не навреди” - обоснование приоритета лечебного эффекта генотерапевтического вмешательства над возможностью нанесения ущерба. Неблагоприятные последствия генной терапии соматических клеток.

13. Трансгенные животные и растения. “Зеленая революция”. Закон РФ “О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности”(1996 г.).

14. Этический коридор технологий трансплантации стволовых клеток. Статус эмбриона и морально-этические проблемы терапевтического клонирования. Позиция христианских Церквей Европы.

Темы докладов:

1. Реанимация и морально-этические проблемы «управления умиранием».

2. Медицинские критерии смерти человека: моральные проблемы.

3. Проблема эквивалентности смерти мозга и смерти человека.

4. Влияние депрессивной самооценки больного на появлении у врача уверенности в безнадежности излечения.

5. Правда и ложь о «легкой смерти» в медицине и средствах массовой информации (СМИ). (Как и почему СМИ формируют образ «легкой смерти»?)

6. Профессиональная этика как форма самозащиты личности врача.

7. Нравственная ответственность врача ”перед лицом смерти”.

8. Роман Ф.М. Достоевского «Преступление и наказание» и проблемы современной биоэтики.

9. Проблема переживания смерти в произведении Л. Н. Толстого “Смерть Ивана Ильича”.

10. Феномен “преступной государственности” (Карл Ясперс о легализации эвтаназии в фашистской Германии).

12. Генная терапия: надежды и опасности.

13. Международные документы по этико-правовому регулированию исследований генома человека.

14. Лечение генами - фантастика или реальность?

15. Медицина XXI века и био-власть.

16. Евгеника как форма решения проблемы качества и количества людей.

7. Позитивная и негативная евгеника.

8. Власть биотехнологий и биополитика.

Темы рефератов:

1. «Физика» и «метафизика» смерти.

2. Эвтаназия: история проблемы.

3. Право на правду о последнем диагнозе.

4. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.

5. Смерть и умирание как стадия жизни.

6. Критерии смерти человека и статус личности.

7. История и логика евгеники

8. Геномика под “этическим микроскопом”.

9. Клонирование человека и кризис европейского гуманизма.

10. «Зеленая революция»: сегодня и завтра.

11. Трансгенные организмы и экологическая катастрофа.

12. Моральная оценка биотехнологий.

13. Терапевтическое клонирование в контексте духовно- нравственной дилеммы “богочеловечество-человекобожие”.

Контрольные вопросы:

1. Что отличает и объединяет понятия: “геном”, ”геномика”, ”генная терапия”, ”медицинская генетика”?

2. Почему и как “прогностическая медицина” связана с биоэтикой и биополитикой?

3. В чем состоит морально-этическая недопустимость “искусственного отбора” в отношении человека?

4. В чем заключается “генетический риск” генно-терапевтических процедур?

5. Может ли генная инженерия быть этически допустимой и генетически безопасной?

6. В чем заключается отличие между “старой” и ”новой” евгеникой?

7. Перечислите пять этических принципов исследования генома человека.

11. Каково содержание принципа равной доступности ?

13. На чем основывается этическая аргументация недопустимости генотерапии половых клеток?

14.Что предпочтительнее с точки зрения этики науки - право собственности на открытие или право на свободный доступ к научным открытиям?

15. При каких условиях “генетический паспорт” – может ограничивать свободу человека?

16. Каковы нравственно-мировоззренческие основания либерального признания приемлемости клонирования человека?

17. Какова мотивация познавательной деятельности ученого-консерватора?

18. Перечислите конкретные примеры “утопического активизма” в истории науки.

Запрещена ли законодательно эвтаназия в России, если да, то в каких документах?

19. Назовите основные аргументы противников эвтаназии.

20. По каким критериям в настоящее время осуществляется констатация смерти человека в России?

21. Что такое хосписы и есть ли они в России?

22. Какие виды помощи оказываются пациентам в хосписе?

23. Разрешено ли врачу (законодательно) сообщать неизлечимо больному пациенту диагноз?

24. Назовите основные аргументы противников лжесвидетельства в медицине.

25. Каковы границы достоверности неблагоприятного медицинского прогноза и диагноза, рассматриваемых в качестве оснований для активной эвтаназии?

Обязательная литература:

1. И.В. Силуянова. Биоэтика в России: ценности и законы. М. 2001.,с.101-120.

2. Введение в биоэтику. Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко. М.1998.

3. В.И.Иванов, В.Л.Ижевская, Е.Л.Дадали. Биоэтические проблемы медицинской генетики./ Медицинское право и этика. 2002, №4, с. 41-67.

4. Фаворова О.О., Кулакова О.Г. Биоэтические проблемы генной терапии./ Медицинское право и этика. 2002, №4, с.87-101.

5. Федеральный закон “О временном запрете на клонирование человека” от 20.05.2002, № 54-ФЗ.

6. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1

7. Федеральный закон «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» от 05.07.96 86-ФЗ

8. Этико-правовые аспекты проекта «Геном человека» (Международные документы и аналитические материалы). М.1998.

9. Иванов В. И., Ижевская В. Л. Генетика человека: этические проблемы настоящего и будущего. Проблемы Евгеники/ Биомедицинская этика. Ред. Покровский В. И. М., Медицина, 1997.

10. Гришина Е. М., Иванюшкин А. Я., Курило Л. Ф. Морально-этические аспекты определения и выбора пола плода// Медицинское право и этика, М. – 2001, - № 2, - с. 40-48.

Дополнительная литература:

1. Алтухов Ю. П. О клонирование человека / Православие и проблемы биоэтики. Под ред. проф. Силуяновой И. В. М., 2001, с. 67-71.

2. Балашов Н. Новые достижения в области геномики: взгляд православного христианина. / Медицинское право и этика. № 4, 2000, с. 39-50.

3. Зеленин А.В. Генная терапия: этические аспекты и проблемы генетической безопасности./ Генетика.,1999, Т.35, с.1605-1612.

4. Обухов М. Переступит ли человечество «роковую черту»?/ Православие и проблемы биоэтики. Под ред. проф. Силуяновой И. В. М., 2001,- с. 64-67.

5. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Глава XII.

Биоэтика. / Информационный бюллетень Отдела внешних церковных связей Московского Патриархата. 2000, № 8, с. 77-80.

6. Тищенко П. Д. Био-власть в эпоху биотехнологий. М., 2001, 177 с.

7. Фаворова О.О. Лечение генами - фантастика или реальность? / Соровский образовательный журнал.1997, №2,с. 21-27.

8. . Элизабет Кюблер-Росс. О смерти и умирании. Пер. с англ. К. «София»,2001. 320 с.

9. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М., Медгиз., 1946.

10. Кураев Андрей, диакон. Христианская философия и пантеизм. М., 1997. с. 23.

11. Хайдеггер М. Преодоление метафизики / Время и бытие (статьи и выступления). М., 1993, с. 189-190.

12. Барбур Иен. Религия и наука: история и современность. М., 2000, с. 229.

13. Розанов В.В. По поводу одной тревоги гр. Л.Н. Толстого / Легенда о Великом Инквизиторе Ф.М. Достоевского. М., 1996.

14. Анатолий (Берестов) иеромонах. Медицинские и моральные проблемы эвтаназии. / Православие и проблемы биоэтики. М., Жизнь, 2001, с. 23-27.

15. Бердяев Н.А. Опыт эсхатологической метафизики / Царство Духа и царство Кесаря. М., 1995.

16. Лосский В.Н. Богословское понятие человеческой личности / Богословие и Боговидение. М., 2000.

17. Флоровский Георгий. Метафизические предпосылки утопизма / Путь, №4. Париж, 1926,

Занятие 5 .

Моральные проблемы трансплантации органов и тканей.

Этико-правовые аспекты психиатрии и психотерапии.

Ключевые понятия: трансплантология, донор, реципиент, (гомо-), (алло-), трансплантат, коммерциализация, смерть мозга, стойкое вегетативное состояние, личность, эксплантация органов, рутинный забор, презумпция согласия («неиспрошенное согласие»), презумпция несогласия («испрошенное согласие»), «карточка донора», «дарение органов», лист ожидания, гистосовместимость, ксенотрансплантация, отторжение, ксенозооноз, фетальные ткани, ненасилие, утилитаризм, альтруизм психиатрия, психология, сознание, бессознательное, психопатология, развитие личности, мировоззрение, дееспособность, недобровольная/принудительная госпитализация, права человека, «карательная психиатрия», уголовное и гражданское право, психотерапия, личность, этиология психопатии, девиация, сексопатология, «сексуальная революция», наркомания, классификация психопатологий..

Тематический план семинара.

1. Трансплантация: история развития. Основные этические проблемы трансплантации. Правовые противоречия в отечественном законодательстве и

их этические основания (Уголовный Кодекс РФ (статья 120), Закон РФ “О трансплантации органов и (или) тканей человека”(1993), Закон «О погребении и похоронном деле» (1996), международные документы).

2. Проблема коммерциализации трансплантации. Морально-этические основания запрета на осуществление купли-продажи органов и (или) тканей человека.

3. Развитие нейрореанимации и формирование критериев смерти мозга. Определение «смерти мозга»: медицинский (уровень), философские, морально-этические и юридические проблемы. Стойкие вегетативные состояния. Прецеденты реабилитации пациентов со стойкими вегетативными состояниями. Специфика отношения персонала к больным в стойком вегетативном состоянии и их родственникам.

4. Основные этические и организационные требования (принципы) к констатации смерти человека по критериям смерти мозга: принцип единого подхода , принцип коллегиальности , принцип организационно-финансовой независимости бригад.

5. Этические принципы эксплантации (изъятия) органов и тканей у трупа. Типы регулирования: рутинный забор, презумпция согласия, презумпция несогласия.. Аргументы сторонников презумпции несогласия.

6. Основные этические и правовые принципы изъятия органов у живого здорового донора. Права донора.

7. Проблемы распределения донорских органов. Медицинские и этические критерии справедливого распределения донорских органов (лист ожидания): гистосовместимость, неотложность, очередность.

8. Ксенотрансплантация оценка отдаленного риска. Медицинские причины отказа от использования органов животных.

9. Морально-этические аспекты использования органов некомпетентных доноров (детей, психически больных лиц) и доноров с резким ограничением свободы выбора (заключенные, приговоренные к смерти).

10. Морально-этические аспекты неприемлемости использования фетальных тканей в трансплантологии.

11. Психопатология и культура. Особенности психиатрии как медицинской дисциплины. Значение социокультурного контекста для психиатрии и психотерапии. “Образ человека” и понятие “болезнь” в психиатрии и психотерапии. Смысл психиатрических объяснительных концепций (мифологические, механистические, энергетические, органические, психические теории). Естественнонаучная (биологическая, анатомо-физиологическая) модель в психиатрическом мышлении и становление научной психиатрии. Мировоззрение и проблема этиологии душевных болезней («психопатия», «одержимость», «порочность», «юродство», «блаженность», «убогость»).

12. Особенности взаимоотношения врача и пациента в психиатрии и психотерапии. Некомпетентность и уязвимость пациента. Персональная ответственность врача. Особенности принципа “не навреди” при медицинских вмешательствах в психиатрии и психотерапии.

1З.Фрейд о специфике взаимоотношения врача и пациента в психиатрии (понятия “трансфер” и “контртрансфер ”). Специфика врачебной тайны в психиатрии. Милосердие и уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами. Понятие “профессиональная независимость” и правовые гарантии защиты профессиональной независимости психиатра.

14. Злоупотребление психиатрией. Инструкция МЗ, Министерства Внутренних дел, Министерства юстиции, Генерального прокурора СССР 1948 г. “О порядке применения принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психических больных, совершивших преступление”. Понятия “политическая психиатрия”, “карательная психиатрия”, ”независимая психиатрия”. Судебно-психиатрическая экспертиза.

Закон РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”(1993 г.) Морально-этические аспекты согласия и отказа от психиатрической помощи. Основания для госпитализации и лечения в недобровольном порядке. Права пациента, находящегося в психиатрическом стационаре (статья 37).

15. Этические проблемы медицинской сексологии и сексопатологи. Роль морально-мировоззренческих ориентаций в понимании “нормы” и “патологии” сексуального поведения. Международная классификация болезней 8 -го (1965 г.), 9-го 9(1975 г.), 10-го (1993 г.) Пересмотра: понятия “половые извращения” и “ половое предпочтение”. Две европейские сексуальные революции. Психическое здоровье и нравственная культура.

16. Наркомания. Морально-этические основы и психиатрические методы преодоления наркомании. Современная массовая культура и наркотики. Христианство как духовно-практическое противоядие наркозависимости.

Темы докладов:

1. 1. Противоречия правового регулирования трансплантации и их этические основания.

2. Медицинские критерии смерти человека и моральный статус личности.

3. Стойкие вегетативные состояния и смерть мозга: проблема эквивалентности.

4. Этико-правовые проблемы распределения донорских органов и пути их решения.

5. Сравнительная характеристика презумпции согласия («неиспрошенное согласие») и презумпции несогласия («испрошенное согласие»).

6. Мировой опыт решения проблемы изъятия трансплантатов у живых и умерших доноров.

7. Моральные проблемы поиска “потенциального донора”.

8. Опасность овеществления органов и тканей человека в трансплантологии.

9. Материализм в психиатрии.

10. Депрессивные расстройства в свете нравственной антропологии.

11. Структура личности и психосоматика.

12. Существует ли кризис отношения врача к больному?

13. Душепопечение и психотерапия: возможна ли общность?

14. Принципы организации монастырского душепопечения. Константинопольские больницы.

15. Первая и последняя классификации психозов - сравнительный анализ.

16. Судебная психопатология

17. Идейное “завещание” Пинеля.

18. Спиритуализм об этиологии психозов.

19. Спор «психиков» и «соматиков».

20. Отсутствие единства “научных” взглядов как методологическая и этическая проблема психологии, психиатрии и психотерапии.

21. Ломброзо и криминальная антропология (гениальность и помешательство).

22. “Антипсихиатрия” - феномен культуры XX века.

23. К. Ясперс и основные понятия “общей психопатологии”.

24. Современные теории психопатологии личности.

Темы рефератов:

1. Этические проблемы трансплантологии.

2. Принцип полезности в утилитаризме.

3. Коммерциализация трансплантологии и принцип справедливости.

4. Проблема соотношения социального и биологического в смерти человека.

5. Ксенотрансплантология: медико-этические проблемы и перспективы.

6. Психотерапевтический плюрализм как этическая проблема.

7. Этика и философия психопатологии.

8. Методологическая роль этико-философского мировоззрения в психиатрии.

9. Сущность личности как основная проблема психопатологии.

10. Модусы научности в психиатрии.

11. “Образ человека” в современной психотерапии.

12. “Политическая психиатрия” и ”независимая психиатрия” - причины несовместимости.

13. Европа: две сексуальные революции.

14. Наркомания как форма психопатологии личности.

15. Гуманитарная и естественно-научная парадигмы в психиатрии.

Контрольные вопросы:

1. Какими основными юридическими документами регулируется трансплантация в России?

2. Кем была осуществлена первая в мире удачная пересадка сердца человеку?

3. Допустимо ли согласно нашему отечественному и зарубежному законодательству осуществлять куплю-продажу органов и (или) тканей человека?

4. 4.Что является критериями смерти человека (традиция и новации)?

5. Равнозначны ли понятия «стойкое вегетативное состояние» и «смерть мозга»?

6. Назовите три основных этических и организационных принципа, которыми необходимо руководствоваться при констатации смерти человека по критериям смерти мозга?

7. Что такое презумпция согласия и презумпция несогласия донора?

8. Какой вид презумпции является наиболее приемлемым с точки зрения этики?

9. Какой вид презумпции законодательно закреплен в России?

10. Возможно ли использование органов и тканей живого здорового донора в России, если «да» то, какие достаточные (обязательные) условия должны соблюдаться?

11. Какие критерии лежат в основе принятия решения врачами при распределении донорских органов реципиентам?

12. Назовите две основные причины, по которым ксенотрансплантация не может выйти за рамки научного эксперимента и стать клинической практикой.

13. В чем заключается моральное зло торговли человеческими органами?

14. Логично ли суждение о сохранении права человека на свое тело после смерти?

15. Возможно ли естественнонаучное обоснование донорства?

16. Морально ли продление жизни одних людей за счет других?

17. Обладает ли смерть этическим смыслом?

18. . Как проявляется зависимость психиатрии, психологии и психотерапии от социокультурного контекста? Приведите примеры.

19. Почему понимание личности является основной проблемой психопатологии?

20. В чем ограниченность естественнонаучной модели психиатрического мышления?

21. В чем состоит основное отличие психиатрии от других медицинских дисциплин?

22. Изучает ли психология “душу” человека?

23. Перечислите особенности взаимоотношения врача и пациента в психиатрии.

24. Возможно, ли при оказании психиатрической помощи осуществлять имущественные сделки с пациентом?

25. Перечислите правила, запрещающие интимные отношения врача и пациента (АМА).

26. Раскройте содержание понятия “ профессиональная независимость психиатра”.

27. Перечислите права пациента, находящегося в психиатрическом стационаре (статья 37 Закона РФ “О психиатрической помощи”).

28. Врачебная тайна в психиатрии и хирургии: в чем отличие?

29. Назовите допустимые и возможные формы сотрудничества психиатра и священника.

30. В чем отличие понятий “половые извращения” и “ половое предпочтение”?

31. Допустима ли пастырская помощь наркоману при психиатрическом лечении? Почему?

Обязательная литература:

1. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 2001, с.161-174.

2. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992г. № 4180-1.

3. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга./ Медицинское право и этика, 2000, № 3, с. 6-14.

4. Шумаков В. И., Тоневицкий А. Г. Иммунологические и физиологические проблемы ксенотрансплантации. М., Наука. 2000. 144 с.

5. Введение в биоэтику. Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко. М.1998.

6. Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика (учебник). М., 2002, с.322-345.

7. Мирский М. Б. История отечественной трансплантологии. М., Медицина. 1985.

8. Стеценко С. Г. Регламентация донорства как фактор регулирования трансплантации. /Медицинское право и этика. 2000, № 2, с. 44-53.

9. Сальников В. П., Стеценко С. Г. Трансплантология органов и тканей человека: проблема правового регулирования. С.- Петербург, 2000.

10. Council on Ethical and Judicial Affais AMA - Этические вопросы распределения органов для пересадки.Arch.Jntern. Med.1995, 155, 29-40.

11. Федеральный закон “О погребении и похоронном деле”от 12.01.1996, № 8-ФЗ.

12. Конституция Российской Федерации (12.12.1993г.)

13. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1

14. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 02.07.1992г. № 3185-1

15. Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ» от 28.06.1991г. № 1499-1

16. Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08.01.1998г. № 3-ФЗ

17. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. М.Медицина.1995

18. Клиническая психиатрия. Перевод с англ. дополненный. Гл. редактор Т.Б. Дмитриева. М.: «Геотар-медицина».1998.

19. А. Кемпински. Экзистенциальная психиатрия. М.-С.-Петербург.1998.

20. Т.Б. Дмитриева Психиатрия как объект этического регулирования./ Актуальные проблемы биоэтики в России. Материалы Международной научно-практической конференции. М., -2000, - с. 58-68.

21. Этика практической психиатрии. Руководство для врачей. Под ред. проф. В.А. Тихоненко и А.Я. Иванюшкина. М. РИО ГНЦСиСП им. В.П.Серобского.1996.

22. Ясперс К. Общая психопатология. М. Практика.1997.

23. Бряжников Н.С. Этические проблемы психологии. Учебно-методическое пособие. МПСИ, М.,2002.

Дополнительная литература:

1. 1.Трансплантология. Руководство. Под ред. акад.В.Шумакова. М. 1995.

2. Беляев В. Голова профессора Доуэля. Человек-амфибия. М. 2002.

3. Булгаков М. Собачье сердце. Собр. соч. в пяти томах.Т.3,М.,1989,с.119-211.

4. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Глава XII. Биоэтика./ Информационный бюллетень Отдела внешних церковных связей Московского Патриархата. 2000, № 8, с.80-81.

5. Мироненко А. Каннибализм в конце ХХ века. Трансплантология: этика, мораль, право./ Врачебная газета. №11, ноябрь, 2000, с. 16-17.

6. Авдеев Д.А. Духовная сущность психических расстройств. М. Русский хронограф.1998.

7. Братусь Б.С. Христианская и светская психотерапия./ Московский психотерапевтический журнал.№4,1997, с.7-20.

8. Духовные основы наркомании. Под ред. иером. Анатолия (Берестова). М.2002.

9. Каннибах Ю. История психиатрии. Москва. ЦТР МГП ВОС.1994.

10. Маркова Н.Е. Культуринтервенция. М. 2001.

11. Мелехов. Д.Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни./Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. М. Свято-Филаретовская московская высшая православно-христианская школа. 1997.с.5-62.

12. Митрополит Антоний Сурожский. Духовность и душевность. / Московский психотерапевтический журнал. №4,1997с. 27-33.

13. Михайлов Г. Наша душа. Онтология психической реальности. С.-Петербург,1999.

14. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Глава XI. Здоровье личности и народа./ Информационный бюллетень Отдела внешних церковных связей Московского Патриархата. 2000, № 8.

15. Прокопенко. А.С. Безумная психиатрия. Секретные материалы о применении в СССР психиатрии в карательных целях. М. “Совершенно секретно”.1997.

16. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М. Главный врач.2002.с.120-138.

17. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. С.-Петербург.1997.

Приложение 1

Глоссарий

Абстиненция – воздержание от употребления психоактивных веществ.

Адвокатирование – действия и меры, влияющие на людей, принимающих общественно значимые решения.

Анкета – разновидность вопросника, используемого для сбора данных при опросе общественного мнения. Анкета представляет собой документ, содержащий совокупность вопросов, сформулированных и связанных между собой по определенным правилам.

Аутрич-работа (англ. outreach – внешний контакт) – форма продвижения услуг, предоставляемых медицинскими службами и общественными организациями, в целевое сообщество.

Безопасные условия для человека - состояние среды обитания, при котором отсутствует опасность вредного воздействия ее факторов на человека;

Вторичный обмен инъекционного инструментария - форма работы, при которой значительный объем обмена шприцев происходит черезтак называемые «вторичные сети». Это могут быть аптеки и поликлиники или, чаще всего, сети волонтеров проекта, являющимися потребителями наркотиков.

Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы – нормативные правовые акты, устанавливающие санитарно-эпидемиологические требования (в том числе критерии безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания для человека, гигиенические и иные нормативы), несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний;

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор – деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья и среды обитания взрослых и детей.

Группы «Анонимные наркоманы» - общественное движение групп взаимопомощи, ставящих целью выздоровление от наркотической зависимости. Основано по аналогии с более ранним движением «Анонимных алкоголиков». Лечение наркозависимости на группах проходит по программе «12 шагов» - системы выздоровления, основанной на признании своей зависимости и общении с «Высшей силой».

Группа взаимопомощи – регулярно собирающиеся группы людей, объединенных общей жизненной проблемой или ситуацией. Организаторами и ответственными лицами на группе являются сами участники. Группу может вести фасилитатор, который также должен разделять проблему или ситуацию, объединившую других участников. Группы взаимопомощи признаны эффективным методом для повышения качества жизни и развития активизма людей с хроническими заболеваниями, принадлежащих к стигматизированным группам.

Группы поддержки – регулярно собирающиеся группы людей, объединенных общей проблемой или ситуацией. Служат для обмена опытом, информацией и оказания поддержки. Организатором таких групп выступает общественная или государственная организация. Группу ведет профессиональный фасилитатор, обычно сотрудник организации, в которой проходит группа. Группы поддержки считаются эффективным методом для повышения качества жизни людей, особенно живущих с хроническими заболеваниями и принадлежащих к стигматизированным группам.

Группа риска (At – risk population). - группа, члены которой уязвимы или могут понести ущерб от определенных медицинских, социальных обстоятельств или воздействия окружающей среды; группа, в которой планируется проведение или внедрение программы воздействия.

Группа социальная - относительно устойчивая совокупность людей, объединенных общностью интересов, а также культур, ценностей и норм поведения, находящихся в более или менее систематическом взаимодействии.

Доброволец (волонтер) – человек, который добровольно, т.е. по своей доброй воле решил посвятить часть своей жизни другим людям, помогая им справиться с жизненными трудностями. Добровольцами становятся люди самых различных профессий, возрастов, социальных слоев, которые осознали, что в мире есть проблемы, с которыми можно справится только всем вместе.

Доброволец – человек, добровольно участвующий в какой-либо деятельности, не предусматривающей материального вознаграждения. В общественных и государственных организациях – человек, работающий в них без оплаты труда. Добровольчество обычно связано с идеологическими и общественными мотивами.

Дискриминация – необоснованные ограничения прав и свобод людей, обычно из-за их принадлежности к стигматизированной в обществе группе. Является непосредственным следствием стигмы.

Доступ к медицинскому обслуживанию (access to care) – степень приближения к населению необходимых служб здравоохранения и адекватности удовлетворения пациентов, с учетом их демографических характеристик и доходов, медицинской помощью (по времени, объему и качеству).

Заболеваемость (morbidity) – показатель общественного здоровья, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом или в отдельных его группах за определенный период времени (год) и служащий одним из критериев оценки работы врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения.

Заболевание (болезнь) – любое субъективное или объективное отклонение от нормального физиологического состояния организма.

Задача (objective) - измеримое состояние или уровень объекта (процесса,явления, системы) на каждом этапе достижения конечной цели, имеющее соответствующее обоснование и временные ограничения.

Здравоохранение (в узком ,ведомственном значении) - совокупность всех отраслевых ресурсов и достижений медицинской науки в виде клинических и организационных технологий, направленных на профилактику и восстановление здоровья и трудоспособности.

Здравоохранение (как система мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения) – система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом и внести положительный вклад в развитие общественного производства и создание национального дохода страны.

Индикаторы деятельности (performance indicators) - показатели, позволяющие оценить организацию и обеспечение медицинского обслуживания, а также результативность и эффективность медицинской помощи (финансовая стабильность учреждений, использование квалицированного персонала, удовлетворенность пациентов и др.)

Индикаторы качества медицинской помощи (quality indicator) - показатели, которые применяются для характеристики и положительных и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений (частота повторных госпитализаций, доля врачей и ЛПУ, выполняющих клинические руководства и др.).

Инновация (innovation) – разработка и внедрение различного рода новшеств, порождающих значимые изменения в социальной практике.

Интеграция – процесс объединения усилий различных подсистем (подразделений) для достижения целей организации.

Интервью – метод сбора социальных данных на индивидуальном уровне.

Клиент – юридическое или физическое лицо, пользующееся услугами другого физического или юридического лица. В службах поддержки клиентами являются все люди, получающие услуги службы непосредственно, либо удаленно, например при чтении печатных материалов. В службах поддержки людей с ВИЧ клиентами также являются сексуальные партнеры, близки и родственники ВИЧ-положительных.

Коммерческий секс – оказание сексуальных услуг за оплату одному или нескольким партнерам. В любом случае половой партнер постоянен.

Легализация – политика, направленная на частичную или полную легализацию некоторых наркотических веществ.

Маргинализация – политика, в результате которой десоциализируется группа потребителей наркотиков.

Мобильный пункт обмена шприцев – передвижной пункт, располагающийся в автобусе или микроавтобусе. Передвигается по определенному маршруту и графику по определенным точкам города с большим сосредоточением наркопотребителей. Обеспечивает возможность получения услуг программы «Снижение вреда».

Мониторинг – целенаправленная деятельность, связанная с постоянным или периодическим наблюдением, оценкой и прогнозом состояния наблюдаемого объекта (процесса, явления, системы) в целях его развития в желаемом направлении.

2) процесс отслеживания определенными методами состояния системы или явления.

Мониторинг (контролирование) качества (quality control) – применение действенных методик (инструментов), мер и статистических методов для измерения и прогнозирования качества.

Мотивация – процесс побуждения человека к деятельности для достижения целей.

Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества.

Наркосцена – понятие, основанное на анализе наиболее распространенных наркотических средств, наличие трафика, социально-демографических характеристик сообщества потребителей наркотических средств, наличие медицинских, социальных и т.п. услуг для потребителей наркотиков, экономического положения, эпидемиологической ситуации в конкретном регионе.

- 36.84 Кб

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра психиатрии, наркологии, клинической психологии

Реферат на тему:

«Право на правду о последнем диагнозе»

Выполнила

Студент группы 091209

Череватова Ольга Григорьевна

Проверил

Митин Максим Сергеевич

Белгород 2012

Введение………………………………………………………… ……………. 3 стр

Лжесвидетельство…………………………………… ……………………….. 5 стр

Психология терминальных больных………………………………………… 5 стр

Аргументы «За» и «Против»…………………………………………………. 7 стр

Последовательность стадий реакции пациента……………………………... 8 стр

Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом………. 10 стр

Заключение…………………………………………………… ………………. 12 стр

Список использованной литературы………………………………………… 13 стр

Введение

Отечественная традиция не сообщать тяжело больному о его диагнозе, основанная на медицинской традиции щадить психику пациента, дискутабельна многие годы. Законодатель не решается поставить точку в этом вопросе. О смертельном диагнозе могут знать врачи, родные и даже друзья, а сам больной часто до последнего остается в неведении. Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по медицинской этике). На одной чаше весов - право человека знать, что с ним происходит, на другой - отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью. Решение часто остается на совести врача.

Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Только сообщив пациенту диагноз, можно надеяться на правильное лечение вне ЛПУ, соблюдение режима, изменение образа жизни на такой, который будет способствовать его выздоровлению. Но как сообщить больному онкологический диагноз, чтобы не добить его страшной правдой? И хотя любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозе, часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос: «Доктор, у меня рак?».

На Западе проблему умалчивания решили кардинально - информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.

По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья есть люфт: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания, которое не ставит под угрозу здоровье других людей. То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.

Однако проблема в том, что не существует подхода, который будет благом для каждого. И здесь в силу вступает не только медицинский (отражение известия на состоянии здоровья, возможный отказ от терапии или наоборот более осознанное планирование лечения и т.д.) аспект, но и нравственно-этический. Что выше: право человека знать, что он умирает, или ложное поддержание в нем надежды в попытке облегчить последние дни?

«Лжесвидетельство»

Обязанность «лжесвидетельства» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической (от греч. dеоn – долг, logos – слово, учение) нормой советской медицины. Право врача на «лжесвидетельство» во имя обеспечения права смертельно больного человека на неведение рассматривалось как особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью.

Основанием этой особенности являются достаточно серьезные аргументы. Один из них – роль психоэмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния. Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда ложь приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу и недоверие к врачу. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально- психологического склада и от ценностно- мировоззренческой культуры человека.

Можно ли открыть больному или родным диагноз? Может быть, надо сохранить его в тайне? Или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз? Какой должна быть мера правды? Эти вопросы неизбежно будут возникать, покуда существует врачевание и смерть.

Психология терминальных больных

В настоящее время российским специалистам доступны многочисленные зарубежные исследования психологии терминальных больных (terminus – конец, предел). Выводы и рекомендации ученых, как правило, не совпадают с принципами советской деонтологии. Исследуя психологическое состояние терминальных больных, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек). Первая стадия – «стадия отрицания» («нет, не я», «это не рак»); вторая стадия – «протест» («почему я?»); третья стадия – «просьба об отсрочке» («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая стадия – «депрессия» («да, это я умираю»), и последняя стадия – «принятие» («пусть будет»).

Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характеристикам этой стадии относятся такие типичные высказывания некогда благополучных людей: «За последние три месяца я жил(а) больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак – больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания – испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле – самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливейшим временем моей жизни». В итоге доктор Е. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция – результат осознания драмы человеческого существования: только перед лицом смерти человеку раскрывается смысл жизни и смерти.

Результаты научных медико-психологических исследований совпадают с христианским отношением к умирающему человеку. Православие не приемлет лжесвидетельства у постели безнадежно больного, умирающего человека. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в таинствах Церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами».

Утверждая, что отношение врача к неизлечимым и умирающим больным не может быть просто научным, что это отношение всегда включает в себя сострадание, жалость, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь, митрополит Антоний Сурожский обращает внимание на один «ненаучный» подход – на умение и «готовность дать человеку умереть».

Как показывает практика, врачи разделены на 2 лагеря: на тех, кто считает что говорить правду о смертельном диагнозе не стоит, и на тех, кто считает, что такая информация пойдёт во благо пациенту. Как правило, в своих суждениях врачи пользуются следующими аргументами:

Аргументы ЗА

Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.

Аргументы ПРОТИВ

Непредсказуемые последствия психологического шока.
Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).

К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать или не знать страшную правду можно и окольными путями. И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.

Говорить или не замалчивать диагноз – проблема, в решении которой исходить нужно из устремлений самого больного, а не из удобства окружающих. Задача близких в такой ситуации – помогать и поддерживать, а человек волен закончить свои дни так, как считает нужным.

Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными. Принято разделять их на последовательность стадий.

Первый этап: отрицание и изоляция.

«Нет, только не я, не может быть!» Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – во всяком случае, частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением.

Второй этап: гнев.

Первой реакцией на ужасную весть становится мысль: «Неправда, со мной такого случиться не может». Но позже, когда человек наконец-то понимает: «Да, ошибки нет, это действительно так», у него возникает другая реакция. К счастью или сожалению, очень немногие больные способны до самого конца цепляться за выдуманный мир, в котором они остаются здоровыми и счастливыми.

Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Проблема заключается в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся. Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения.

Третий этап: торговля.

Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе мы не могли открыто признать печальные факты, а на втором чувствовали обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, нам удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду «за примерное поведение», но и устанавливает некую «окончательную черту» (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. По этой причине очень важно, чтобы сотрудники больницы с вниманием относились к подобным заявлениям пациентов.

Последовательность стадий реакции пациента……………………………... 8 стр
Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом………. 10 стр
Заключение……………………………………………………………………. 12 стр
Список использованной литературы………………………………………… 13 стр

Основанием этой особенности являются достаточно серьезные аргументы. Один из них – роль психоэмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния. Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда ложь приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу и недоверие к врачу. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально-психологического склада и от ценностно-мировоззренческой культуры человека.

Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характеристикам этой стадии относятся такие типичные высказывания некогда благополучных людей: «За последние три месяца я жил(а) больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак – больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания – испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле – самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливейшим временем моей жизни». В итоге доктор Е. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь» . Эта позиция – результат осознания драмы человеческого существования: только перед лицом смерти человеку раскрывается смысл жизни и смерти.

В рамках христианского миропонимания смерть – это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь – это чрезвычайно значимое событие в жизни, это подготовка к смерти и примирение со смертью, это возможность принести покаяние, молить Бога о прощении грехов, это углубление в себя, интенсивная духовная и молитвенная работа, это выход души в определенное новое качественное состояние. Вряд ли поэтому удивят православного человека молитвы Богу старца Порфирия из монастыря в Милеси о ниспослании ему раковой болезни и о его радости в болезни, дарованной ему по его прошению .

По этому поводу игумен Никон (Воробьев, † 1963), один из духовных старцев нашего столетия, писал как-то, что рак, с его точки зрения, это милость Божия к человеку. Обреченный на смерть человек отказывается от суетных и греховных удовольствий, ум его занят одним: он знает, что смерть уже близка, уже неотвратима, и заботится лишь о том, чтобы подготовиться к ней – примирением со всеми, исправлением себя, а главное – искренним покаянием перед Богом. Раскрытие содержания и смысла христианского понимания пагубности лжесвидетельства, смысла болезни и смерти становится для многих отечественных врачей основанием пересмотра деонтологических норм советской медицинской деонтологии. Митрополит Антоний Сурожский, сам в прошлом врач, полагает, что надо обращать внимание современных врачей на то, что в течение болезни (речь идет о неизлечимых заболеваниях) должна проходить подготовка человека к смерти. При этом владыка Антоний говорит: «Готовьте умирающих не к смерти, а к вечной жизни» .

В 1992 году Архиерейский Собор Русской Православной Церкви причислил к лику святых великую княгиню Елизавету Федоровну (вдову убитого террористом в 1905 году великого князя Сергея Александровича, сына императора Александра II). В 1909 году она создает в Москве Марфо-Мариинскую обитель милосердия, где она была не просто настоятельницей, но участвовала во всех ее делах как рядовая сестра милосердия – ассистировала при операциях, делала перевязки, утешала больных, полагая при этом: «Безнравственно утешать умирающих ложной надеждой на выздоровление, лучше помочь им по-христиански перейти в вечность».

Калиновский П. Переход. // Последняя болезнь, смерть и после. Екатеринбург, 1994. С. 125.

Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. // Информационный бюллетень ОВЦС Московского Патриархата. 2000. № 8. С. 82.

Монах Агапий . Божественное пламя, зажженное в моем сердце старцем Порфирием. М.: Изд-во Сретенского монастыря, 2000. С. 56.

Митрополит Антоний Сурожский. Исцеление тела и спасение души. // Человек. 1995. № 5. С. 113.

ТЕМА 8. МОРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СМЕРТИ И УМИРАНИЯ (4 часа).

^ Болезнь и смерть составляют сердцевину нашей участи.

Марсель Г.О.

План-конспект семинарского занятия:

Проблема критериев смерти человека и морально-мировоззренческое понимание личности. Биологическая и клиническая смерть. Проблема «смерти мозга».
Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.
Понятие эвтаназии. Пассивная и активная эвтаназия.
Паллиативная медицина. Хосписная помощь.

Ключевые понятия: терминальные состояния, клиническая и биологическая смерть, «смерть мозга», стойкие вегетативные состояния, реанимация, активная и пассивная эвтаназия, «эвтаназия новорожденных», паллиативная медицина, хоспис, личность, индивидуум, тело, «пограничная ситуация».

^ Проблема критериев смерти человека и морально-мировоззренческое понимание личности. Биологическая и клиническая смерть. Проблема «смерти мозга».

Отношение человека к смерти человека моделирует всю систему моральных взаимосвязей и взаимозависимостей. Проблема смерти – является одной из основных тем философского, морально-религиозного и биомедицинского размышления.

Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологи ческой смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии – науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма.

Смерть – прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого – гибель индивида как обособленной живой системы.

Клиническая смерть – особый вид существования – терминальное состояние , граница бытия и небытия живого; процесс умирания как переход одного качества в другое. Специфическая особенность клинической смерти – ее принципиальная обратимость, поскольку с биологической точки зрения при ней сохраняется еще достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились. Временной интервал, характеризующий клиническую смерть – 5–6 минут (иногда менее) – количественно выраженная мера еще сохраняющейся жизни. Этический императив требует от медиков отношения к клинической смерти как состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи.

Критерии смерти – признаки, определяющие окончательную степень деградации жизненного процесса и объективное наступление смерти. Современные концепции предлагают считать таким критерием смерти человеческого индивида омертвление головного мозга, ибо именно в этом случае утрачивается автономность и индивидуальность личности.

Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на уровень принятия нового критерия – «смерти мозга» . Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Говоря о коматозных больных, профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» – «зоной неопределенности». Об этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и то же, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание – не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит. Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей «воли зоны» - врачей, культура обращается к принципу эвтаназии – умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.

^ Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.

Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными. ^ Элизабет Кюблер-Росс в книге «О смерти и умирании» описывает реакцию пациента как последовательность стадий.

Первый этап: отрицание и изоляция.

^ Второй этап: гнев.

^ Третий этап: торговля.

^ Четвертый этап: депрессия.

Когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, когда ему приходится идти на очередную операцию или госпитализацию, когда проявляются новые симптомы недуга, а больной слабеет и теряет вес, небрежной улыбкой грустные мысли уже не отбросишь. Оцепенение или стоическое отношение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Интенсивное лечение и пребывание в больнице усугубляются денежными расходами, так как не все больные могут позволить себе в начале лечения роскошные условия, а затем и предметы первой необходимости. Причины депрессии хорошо известны любому, кто имеет дело с больными. Однако мы часто забываем о подготовительной скорби, которую переживает смертельно больной, когда готовится к окончательному прощанию с этим миром. Чуткий человек без труда выявит причину депрессии и избавит больного от неоправданного чувства вины, которое нередко сопутствует депрессии.

^ Пятый этап: смирение.

Если в распоряжении пациента достаточно много времени (то есть речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет той стадии, когда депрессия и гнев на «злой рок» отступают. Он уже выплеснул все прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания. Больной чувствует усталость и, в большинстве случаев, физическую слабость. Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время «последней передышки перед дальней дорогой», как выразился один из пациентов. Кроме того, в это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту. Большинство пациентов умирали на стадии смирения, не испытывая страха и отчаяния.

^ Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом:

1. Не следует занимать жёсткую позицию, например: «В таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть пациент будет гидом. Многие пациенты хотят узнать диагноз, а другие – нет. Следует выяснить, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получить и принять необходимую помощь. Если пациент отказывается принять её в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нём будет проявлена вне зависимости от его поведения.

Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его состоянии или диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давайте правдивые ответы. Скажите, что вы вернётесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи. Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает значительная тревога, ему можно назначить 5 мг диазепама (валиума) возможно в течение 24–48 ч.

Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с пациентом и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется столкнуться с трагедией потери близкого человека, но также и с осознанием мысли о собственной смерти, которое может вызвать тревогу.

Следует облегчить боль и страдания пациента.

^ Понятие эвтаназии. Пассивная и активная эвтаназия.

В современной культуре и науке особое внимание уделяется проблеме эвтаназии. Термин “эвтаназия” означает безболезненную добровольную смерть и отражает естественное для человека желание умереть спокойно, легко и безболезненно. В данном понятии можно выделить такие смыслы, как ускорение смерти тех, кто переживает тяжкие страдания, забота об умирающих, предоставление человеку возможности умереть, прекращение жизни “лишних” людей. Возникает вопрос, как с этими смыслами сочетаются такие знаменитые принципы, как клятва Гиппократа “Клянусь не давать смертельного лекарства, даже если меня об этом попросят, или советов, которые могут привести к смерти”, или принцип, предписывающий врачу бороться с болезнью до конца . Вместе с тем, использование современной медициной новейших средств позволяет продлить биологическое существование человека на бесконечно долгий срок, превращая порой несчастных пациентов и его близких в заложников сверхгуманизма. Все это порождает многочисленные дискуссии, в которых одни отвергают эвтаназию как акт убийства, другие рассматривают ее как панацею от всех бед.

Новые технологии и удивительные достижения в области биомедицинских научных и методологических исследований, граничащие с настоящей научной революцией, позволяют сегодня сохранить жизнь таким серьезно больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера не представлялось возможным. Современные методы обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы, больных с глубокими обменными нарушениями и больных с нарушениями функций различных органов.

В результате больные оказываются в новых ситуациях, когда можно искусственно поддерживать жизнь в серьезно пострадавшем человеке, абсолютно не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Это послужило причиной горячих дискуссий по поводу ненужной реанимации и права на смерть. Основой для таких дискуссий служили также некоторые известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, случай с Карей Квинлан (которая впала в коматозное состояние в 1975 году, выжила, была отключена вся аппаратная поддержка, умерла, но еще была в коме в 1985 году) или другой параллельно имевший место случай (Пол Бейлей, который умер в 1982 году, пробыв 25 лет в коматозном состоянии). Такая затянутая реанимация пациентов при отсутствии какой-либо надежды на выздоровление послужила причиной того, что эвтаназия, равно как и "право на достойную смерть", становятся все более актуальными.

Различают пассивную и активную эвтаназии. Пассивная – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия просто означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль. В этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание, при этом нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или лёгкие перестали работать. Если пациент может выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему нельзя препятствовать в этом. Активной эвтаназия называется в тех случаях, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти [П. Куртц. Запретный плод. Этика гуманизма. М., 2002].

Прежде всего, следует уточнить, что под эвтаназией понимается не просто лёгкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим определяется как контекст медицинской практики, в котором можно осмысленно обсуждать проблемы эвтаназии, так и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем здесь затрагиваются и глубинные слои человеческого существования, и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления. Активная эвтаназия – это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента. Различают такие ее формы, как умерщвление из сострадания, когда жизнь, являющаяся мучением для больного, прерывается врачом (даже без согласия пациента); добровольная – активная эвтаназия и уход из жизни по согласию с пациентом при помощи врача.

Право человека распоряжаться собственной жизнью и отказ от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения выступает основным аргументом сторонников активной эвтаназии. Святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений, если эвтаназия будет узаконена и т.п. являются вескими контраргументами против активной эвтаназии. Все эти проблемы свидетельствуют о том, что эвтаназия – это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.

^ Паллиативная медицина. Хосписная помощь.

Хоспис – это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания – физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти в обозримом будущем (3-6 мес).

^ Хосписная служба – это вид паллиативной помощи больным в терминальной стадии любого хронического заболевания (рак, СПИД, рассеянный склероз, хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы и др.), когда лечение уже не дает результатов, прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления и жизни.

Хоспис – это не только учреждение, – это философия, в основе корой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и желание облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения.

Больной направляется в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка.

Так, основными показаниями для госпитализации в хоспис (медицинское стационарное учреждение) являются:

необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;
проведение манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;
отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье);
предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за тяжелым больным родственникам.

^ Хосписная помощь – помощь комплексная, медико-социальная. Это помощь медицинская, психологическая, социальная и духовная. Но главным компонентом все же является квалифицированная помощь врача и медицинской сестры, имеющих специальную подготовку и особые человеческие качества. В хосписе наряду с оказанием помощи проводится обучение и исследовательская работа. Сегодня хосписы являются неотъемлемой частью системы здравоохранения во всех цивилизованных странах.

^ Паллиативная помощь – область онкологии, отличающаяся отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование и применяемая в ситуации, когда возможности послеопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь призвана улучшить качество жизни онкологических больных.

^ Историческая справка:

Первый хоспис современной истории основан в 1842 г. в Лионе (Франция) общество "Калвер". 1879 г. Мэри Эйкенхед открыла в Дублине (Ирландия) приют Девы Марии для умирающих. В 1905 г в Англии был основан приют Св.Джона (Лондон). В нем работала Сесилия Сандерс, которая стала первым штатным врачом и организовала хоспис для онкобольных современного типа. Хосписы создавались как система помощи, которая могла быть оказана в учреждении или на дому. В России паллиативная помощь развивается в течение двух последних десятилетий. 1-й Хоспис (Лахтинский) открылся в 1990 г. в Санкт-Петербурге. В Минске состоит на учете порядка 35 тыс онкологических больных, из которых 1800 имеют терминальную стадию заболевания и нуждаются в паллиативной помощи. В 1994г. был создан первый в СНГ Белорусский детский хоспис. Решением Мингороисполкома от 18 августа 2005 г. №1430 6 октября 2005 было создано государственное учреждение "Больница паллиативного ухода "Хоспис". Приказом комитета по здравоохранению Мингорисполкома № 147 от 14 марта 2006 г был определен порядок организации работы первого государственного учреждения "Больница паллиативного ухода "Хоспис".

^ Основными задачами хосписа являются:

Ликвидация или уменьшение болевого синдрома и страха смерти у пациентов при максимально возможном сохранении их сознания и интеллектуальных способностей.
Обеспечение медицинского наблюдения, проведение симптоматического лечения, при котором используются специальные многоступенчатые протоколы ненаркотического и наркотического обезболивания; лечения побочных и сопутствующих заболеваний пациентов.
Психосоциальная адаптация больных.
Обучение членов семьи безнадежно больного правилам ухода за ним.
Оказание психологической помощи членам семей, имеющим безнадежно больного или потерявшим родственника.
Создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за больными в хосписе и на дому.
Изучение, обобщение и применение на практике передового опыта работы хосписов, пропаганда волонтерского движения.
Повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня, а также проведение систематической учебной и воспитательной работы с медицинским персоналом.
Привлечение государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к решению проблем инкурабельных больных.

http://www.mhospice.of.by/

Основные положения концепции хосписов

1. Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом в терминальной стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.

2. Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.

3. Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа ("хоспис на дому"). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.

4. В хосписе может быть реализован принцип "открытости диагноза". Вопрос о сообщении больным их диагноза решается индивидуально и только в случаях, когда на этом настаивает больной.

5. Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.

6. Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.

7. Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций.

Опыт практической работы зарубежных и отечественных хосписов позволил разработать ряд правил, положений, нравственных предписаний, впервые обо бщенных и сформулированных в виде 10-ти заповедей А.В. Гнездиловым (г. Санкт-Петербург).

В дальнейшем В.В. Миллионщиковой (г. Москва) в текст заповедей включены дополнения. В дополненном виде текст заповедей выглядит следующим образом:

^ ЗАПОВЕДИ ХОСПИСА

1. Хоспис – не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.

2. Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и возможности.

3. Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Время ее не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.

4. За смерть нельзя платить, как и за рождение.

5. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека – для пациента имеет огромный смысл.

6. Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.

7. Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.

8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.

9.Репутация хосписа – это твоя репутация.

10. Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом – посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.

11. Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать – пойми человека, прежде чем понять – прими его.

12. Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.

13. "Незапланированный" визит – не менее ценен, чем визит "по графику". Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти – позвони; не можешь позвонить – вспомни и все-таки... позвони.

14. Хоспис – дом для пациентов. Мы хозяева этого дома, поэтому: переобуйся и вымой за собой чашку.

15. Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента – всегда носи их с собой.

Подробная информация о назначении и философии хосписов, принципах и организации их работы изложена в единственном на русском языке и уникальном издании «Хосписы», опубликованном под редакцией В.В. Миллионщиковой в 2003 году (Издательство Грант).

Полный текст сборника можно найти на сайте первого московского хосписа http://www.hospice.ru/lit-med.html

Темы докладов и рефератов:

1. Реанимация и морально-этические проблемы «управления умиранием».

2. Медицинские критерии смерти человека: моральные проблемы.

3. Проблема эквивалентности смерти мозга и смерти человека.

4. Влияние депрессивной самооценки больного на появлении у врача уверенности в безнадежности излечения.

6. Нравственная ответственность врача «перед лицом смерти».

7. Проблема переживания смерти в произведении Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича».

10. «Физика» и «метафизика» смерти.

12. Эвтаназия: история проблемы.

13. Право на правду о последнем диагнозе.

14. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.

15. Смерть и умирание как стадия жизни.

Вопросы для самоконтроля:

1. В чем заключается суть концепции Е. Кюблер-Росс “смерть как стадия роста”?

2. Перечислите основные стадии и формы реакции пациента на сообщение о неблагоприятном диагнозе (по Е. Кюблер-Росс).

4. Назовите основные аргументы противников эвтаназии.

5. По каким критериям в настоящее время осуществляется констатация смерти человека в Беларуси?

6. Что такое хосписы и есть ли они в Беларуси?

7. Какие виды помощи оказываются пациентам в хосписе?

8. Разрешено ли врачу (законодательно) сообщать неизлечимо больному пациенту диагноз?

9. Назовите основные аргументы противников лжесвидетельства в медицине.

10. Каковы границы достоверности неблагоприятного медицинского прогноза и диагноза, рассматриваемых в качестве оснований для активной эвтаназии?

^ Тексты для обсуждения.

Арьес Ф.

Человек перед лицом смерти

Смерть перевернутая

Еще в начале XX века, скажем, до первой мировой войны, на всем Западе смерть одного человека приводила в движение целую социальную группу или даже все общество – например, в пределах деревни. В комнате умершего закрывали ставни, зажигали свечи, приносили святую воду. Дом наполнялся соседями, родственниками, друзьями, все перешептывались с видом серьезным и торжественным. На входной двери прикрепляли траурное извещение, заменившее собой старинный обычай выставлять в дверях тело усопшего или его гроб. Богослужение в церкви собирало множество людей, встававших затем в очередь, чтобы выразить свои соболезнования семье покойного. После чего траурная процессия медленно сопровождала гроб на кладбище. Но и на этом дело не кончалось. Период траура был заполнен визитами: семья умершего ходила на кладбище, родственники и друзья навещали семью. Лишь постепенно жизнь входила в привычное русло, так что оставались только посещения кладбища близкими усопшего. Смерть индивида затрагивала целую социальную группу, и она реагировала коллективно, начиная с ближайшей родни и до более широкого круга знакомых и подчиненных. Не только каждый умирал публично, но и смерть каждого становилась общественным событием, трогавшим – и в переносном, и в буквальном смыслах – все общество.

Все изменения в отношении к смерти на протяжении тысячелетия не нарушили этой фундаментальной картины. Связь между смертью отдельного человека и обществом оставалась нерушимой. Смерть всегда была фактом социальным. Она и сегодня продолжает быть таковым во многих случаях, и нет уверенности, что эта традиционная модель обречена на исчезновение. Но абсолютно всеобщей эта модель уже не является. В течение нынешнего столетия сложился совершенно новый тип смерти, особенно в наиболее индустриально и технически развитых и урбанизированных регионах западного мира. И конечно, мы наблюдаем сегодня лишь первый этап в становлении новой модели.

Две ее черты бросаются в глаза любому. Первая поразительно нова и противоположна всему, что мы видели в прошлые века: общество изгоняет смерть, если только речь не идет о выдающихся деятелях государства. Ничто не оповещает в городе прохожих о том, что что-то произошло. Старинный черный с серебром катафалк превратился в самый обычный лимузин, незаметный в потоке уличного движения. Смерть больше не вносит в ритм жизни общества паузу. Человек исчезает мгновенно. В городах все отныне происходит так, словно никто больше не умирает.

Другая черта нового отношения к смерти не менее примечательна. Разумеется, и прежде в течение долгих веков образ смерти и восприятие ее менялись, но как медленно! Маленькие перемены совершались столь долго, растягиваясь на целые поколения, что современники их просто не замечали. В наше время полный переворот в нравах произошел – или кажется совершившимся – на протяжении жизни одного поколения. В дни моей молодости женщин, носивших траур, было не видно из-под черных вуалей и шелков. В буржуазных семьях дети, потерявшие бабушку, ходили в фиолетовом. Моя мать после 1945 г. последние двадцать лет своей жизни носила траур по сыну, погибшему на войне. А сегодня...

Быстрота и резкость перемен сделали их заметными. Их знают, обсуждают, о них ведут свои исследования социологи, готовят телевизионные передачи, устраивают медицинские и юридические дебаты. Изгнанная обществом через дверь, смерть вновь входит в окно, возвращается так же стремительно, как и исчезла[…].

^ Триумф медикализации

Итак, романтическая модель смерти, как она существовала в середине XIX века, проходит целый ряд последовательных этапов распада. Прежде всего, изменения затрагивают в конце XIX века первый период умирания: период тяжелой болезни. Это случай толстовского Ивана Ильича: больного начинают держать в неведении относительно его состояния и того, что его ждет. Затем, после того как первая мировая война показала миру гибель миллионов людей одновременно, общество накладывает негласный запрет на траур и на все, что в публичной жизни напоминает о смерти, во всяком случае о смерти обычной, не сенсационной. Неизменным остается еще только самый момент смерти, который в эпоху Толстого и долгое время спустя продолжал сохранять традиционный характер: прокручивание в памяти прожитой жизни, умирание на людях, сцена последних прощаний.

После 1945 г. и этот пережиток романтической модели прекрасной смерти исчезает. Причиной явилась полная медикализация смерти[...]. Бурный прогресс медицинской техники и методов стационарного лечения, подготовка достаточного количества компетентного персонала, рост общественных расходов на здравоохранение привели к тому, что больницы заняли в этой сфере монопольное положение. Оказалось невозможно чем-либо заменить эти учреждения сих сложной, редкой и дорогостоящей аппаратурой, с их высококвалифицированным персоналом, множеством вспомогательных лабораторий и служб.

С момента, когда болезнь становится серьезной и затяжной, врач все чаще бывает склонен направить пациента в больницу. К успехам диагностики, наблюдения и лечения в больницах добавились успехи реанимации, обезболивания, облегчения физических страданий. Методы эти применяются уже не только до, во время или после операции, но во время агонии, чтобы сделать уход из жизни менее мучительным для умирающего. Постепенно умирающий в больнице уподобился тяжелому послеоперационному больному, что обеспечило сходную заботу и уход. В городах люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. – 69%), а в целом по США – 60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти[...].

Триумф медикализации имел огромные последствия для самого понимания смерти. В традиционном менталитете (на Западе до XVII в.) мгновенность смерти смягчена уверенностью в продолжении существования человека и по ту сторону роковой грани. В XVII в. идея дуализма души и тела и их разделения в момент кончины устранила это протяженное во времени восприятие смерти: смерть стала мгновением, моментальным переходом из одного состояния в другое. Сегодняшняя смерть в окружении врачей вновь обрела протяженность во времени, но не по ту, а по эту сторону грани. Смерть укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность – от нескольких часов, как обычно длится агония, до нескольких недель, месяцев или даже лет. Стало возможным оттянуть роковой момент, а меры, призванные смягчить боль, имеют важный побочный эффект, фактически продлевая жизнь больному.

Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. Вспомним хотя бы шекспировскую агонию генералиссимуса Франсиско Франко в Испании в окружении его двадцати личных врачей. Известны и более сенсационные случаи, особенно в Америке, когда больному в коматозном состоянии врачи не дают умереть в течение долгих месяцев, несмотря на настояния семьи или даже решение суда. При этом медики часто ссылаются на то, что у таких больных еще не наступила смерть мозга, определяемая по электроэнцефалограмме. В нашу задачу не входит обсуждать здесь этические проблемы эвтаназии, когда врачи в полном согласии с законом отключают аппаратуру, поддерживающую жизнь безнадежного больного, или иным способом прекращают его существование, нередко ненавистное ему самому. Повторим лишь, что медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существовать неопределенно долго[...].

Одновременно смерть перестала восприниматься как феномен естественный и необходимый. Смерть – это провал, несчастный случай. Так считает врач, ибо в этом оправдание его существования. Но и он выражает здесь лишь то, что чувствует само общество. Смерть – знак бессилия, беспомощности, ошибки или неумелости, который следует поскорее забыть. Смерть в больнице не должна нарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «на цыпочках»[...].

Сознавая это или нет, врачи и медсестры выработали свое понимание того, что исследователи Глэйзер и Стросс называют acceptable style of facing death, «приемлемый стиль того, как встречать смерть». Для больничного персонала, да и для всего общества лучше всех умирает тот, кто не кажется умирающим. Человеку тем легче скрыть, что он умирает, чем меньше он сам подозревает об этом. Его неведение в наши дни еще необходимее, чем во времена Ивана Ильича. Неведение может даже стать важным фактором выздоровления, а для лечащего персонала условием эффективности его действий.

То, что сегодня мы называем прекрасной смертью, – смерть в неведении – точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятием: mors repentina et improvisa – смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Как дико звучали бы для средневековых людей наши привычные слова: «Он скончался сегодня ночью во сне, не просыпаясь. Умер самой прекрасной смертью, какая только может быть».

Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.

Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай – его лечащий персонал боится не меньше – это когда умирающий принимает свою смерть, сосредоточивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Врачи и медсестры отталкивают это отталкивание, как бы устраняющее их и делающее ненужными их усилия[...].

^ Возвращение предупреждения. Смерть сегодня.

[...]Если на исходе XIX в. смерть исчезает из медицинской науки, то в новейших исследованиях она возвращается как тема не только философии, но и медицины. Речь идет о достоинстве умирающего, о том, чтобы смерть не игнорировалась и замалчивалась, а была признана как реальное состояние и – более того – как фундаментальный акт. Одно из условий признания смерти: умирающий должен быть информирован о своем состоянии. Вскоре английские и американские врачи уступили этому давлению, в особенности потому, что теперь они могли наконец разделить ответственность, ставшую казаться невыносимой. Не стоим ли мы на пороге нового глубокого изменения менталитета в том, что касается смерти? Не умирает ли старая заповедь молчания о смерти? [...].

В современной драме идей в отношении смерти общество в целом по-прежнему отталкивает от себя смерть, какой она предстает в реальности. Все согласны в том, что условия умирания в больницах должны быть улучшены, но смерть не должна выходить оттуда. Те, кого подобный компромиссный подход не устраивает, кто отвергает эти половинчатые смягчения, в конце концов, если доводят свои рассуждения до логического предела, начинают оспаривать саму идею медикализации смерти[...]. Все чаще раздаются голоса сомнения в том, что подчинение жизни и смерти человека развитию медицинской техники и клинических методик есть такое уж безусловное благо[...].

Арьес Ф. Человек перед лицом смерти. М., 1992.

Почему Ф. Арьес называет современную модель отношения к смерти «смертью перевернутой»?
Чем характеризуется процесс «медикализации смерти»? Какие противоречия он в себе несет?

См. также тексты:

Першин М.С. Эвтаназия: легко ли “легко умирать// http://rsmu.ru/335.html

Павлова Ю.В. Проблемы эвтаназии в праве//Здравый смысл. 2005, № 3 (36).

Отношение человека к смерти моделирует всю систему моральных взаимосвязей. Проблема смерти является одной из основных тем философского, морально-религиозного и биомедицинского размышления.
Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологи ческой смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии – науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма.
Смерть – прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого – гибель индивида как обособленной живой системы.
Клиническая смерть – особый вид существования – терминальное состояние , граница бытия и небытия живого; процесс умирания как переход одного качества в другое. Специфическая особенность клинической смерти – ее принципиальная обратимость, поскольку с биологической точки зрения при ней сохраняется еще достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились. Временной интервал, характеризующий клиническую смерть – 5-6 минут (иногда менее) – количественно выраженная мера еще сохраняющейся жизни. Этический императив требует от медиков отношения к клинической смерти как состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи.
Критерии смерти – признаки, определяющие окончательную степень деградации жизненного процесса и объективное наступление смерти. Современные концепции предлагают считать таким критерием омертвление головного мозга, ибо именно в этом случае утрачивается автономность и индивидуальность личности.
Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на уровень принятия нового критерия – «смерти мозга» . Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.

Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными.
Первый этап: отрицание и изоляция. Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – даже частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение.
Второй этап: гнев. Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Но лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность.
Третий этап: торговля. Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Пациент ищет соглашение, которое отсрочит неизбежное. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное.
Четвертый этап: депрессия. Когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, грустные мысли уже не отбросишь. Оцепенение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Интенсивное лечение и пребывание в больнице усугубляются денежными расходами. Сложность состоит в выявлении причины чувства вины, которое нередко сопутствует депрессии.
Пятый этап: смирение. Если в распоряжении пациента достаточно много времени (то есть речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет той стадии, когда депрессия и гнев на «злой рок» отступают. Он уже выплеснул свои прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время «последней передышки перед дальней дорогой». В это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту.

48. «Смерть с участием врача». Эвтаназия, ее виды. Эвтаназия и проблема страдания.

Эвтаназия. Бэкон 17в. Добровольная безболезненная смерть.

Виды: пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии больного) и активная эвтаназия (введение умирающему медицинских препаратов либо другие действия, которые влекут за собой быструю и безболезненную смерть).

Страдание - эмоциональное сост. Человека, при кот. Испыт. Физич. и (или) эмоц. Дискомфорт.

Страдание м.б. без боли. Страдать может сопереживающий.

2 точки зр.: 1) Сильная боль и страдания лишают достоинства (лучше смерть). 2) В страданиях проявл. Сущность человека (укрпляет его).

49. Хосписное движение как альтернатива «смерти с участием врача».

Хоспис – это бесплатное государственное учреждение, которое обеспечивает уход за тяжело больным человеком, облегчение его физического и психического состояния, а также поддержание его социального и духовного потенциала.

Идеи хосписного движения в настоящее время распространяются по всей России. Всего в нашей стране сейчас существует около 45 хосписов, более чем в двадцати разных областях.

Зачастую слово «хоспис» ассоциируется у людей с неким домом смерти, куда люди помещаются на длительный срок доживать свою жизнь в изоляции от мира. Но это заблуждение. Система хосписов развивается, становится более популярной, ориентированной на человека и его потребности. Главная идея хосписа – обеспечить достойную жизнь человеку в ситуации тяжелой болезни. Современные российские хосписы работают практически так же, как и обычные онкодиспансеры, но специализируются на помощи пациентам в особо сложных случаях. Эта идея находит свое выражение в понятии паллиативной помощи.

Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Формы и методы системы паллиативной помощи используются в хосписах.

Основой успеха паллиативной помощи является длительное профессиональное постоянное наблюдение за больным. Возможности повышения качества жизни онкологическим больным на сегодняшний день достаточно велики. Эта проблема может решаться с использованием тех же лечебных методик, которые применяются при осуществлении радикального противоопухолевого лечения. Паллиативная помощь дает шанс вернуться к прерванному лечению, например, меняет показатели крови в лучшую сторону, обеспечивая возможность повторить курс терапии и т.п.

То есть, паллиативное лечение представляет собой раздел онкологии, когда проводимое противоопухолевое лечение не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а приводит только к уменьшению опухолевого поражения или снижению степени злокачественности опухолевых клеток.

Паллиативное лечение направлено на решение нескольких задач:

· обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов;

· включает психологическую и духовную поддержку больного;

· предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь;

· предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни.

Именно идея паллиативной помощи лежит в основании концепции хосписа.

Хоспис – это учреждение, причем государственное и бесплатное для больных, которое обеспечивает достойную жизнь при тяжелой стадии заболевания. Он обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным, которая в зависимости от нужд пациента и его семьи, может оказываться в виде промежуточных форм – дневного стационара, выездной службы.

28.03.2023

Литература

Самое интересное:

Зачем убивают российских дипломатов чуркина

Продолжение - Colonel Cassad — ЖЖ

Босс фсо собрался на заслуженный отдых Курса на омоложение нет